Периоперационная профилактика тромбогеморрагических осложнений у больных калькулезным холециститом и механической желтухой

ЦЕЛЬ. Улучшение профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных желчнокаменной болезнью и механической желтухой.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. В клинике обследованы 537 пациентов, оперированных по поводу механической желтухи. С 2010 по 2015 г. профилактика тромбогеморрагических осложнений состояла в определении факторов риска, эластической компрессии нижних конечностей и назначении антикоагулянтов (1-я, сравнительная, группа). С 2015 г. все лечебные мероприятия стали проводиться еще и с учетом стадий механической желтухи (2-я, исследуемая, группа).

РЕЗУЛЬТАТЫ. При сравнении результатов число подпеченочных абсцедирующих гематом снизилось с 4 (1,6 %) в 1-й группе до 2 (0,8 %) во 2-й, число желудочных кровотечений – с 6 (2,4 %) до 3 (1,2 %), метроррагий – с 3 (1,2 %) до 1 (0,4 %), панкреонекрозов – с 8 (3,2 %) до 5 (1,9 %), тромбоэмболий легочной артерии – с 7 (2,8 %) до 5 (2,0 %), число инсультов и преходящих нарушений мозгового кровообращения – с 5 (2,0 %) до 3 (1,2 %), число нарушений ритма сердца в виде мерцательной аритмии, фибрилляции предсердий – с 3 (1,2 %) до 2 (0,8 %). Частота инфаркта миокарда снизилась с 5 (2,0 %) случаев до 3 (1,2 %), а частота тромбоза мезентериальных сосудов – с 3 (1,2 %) до 1 (0,4 %). В 1-й группе у 2 (0,8 %) больных имела место гемобилия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Помимо протоколов и стандартов, профилактика тромбогеморрагических осложнений должна учитывать стадии механической желтухи. В период холестаза профилактику тромбогеморрагических осложнений следует использовать в таком же объеме, как при отсутствии желтухи. При гепатоцитолизе ее следует проводить с применением шкалы CHA₂DS₂-VASc при подстраховке шкалой HEMORR₂HAGES. При холангите – наоборот, основная роль отводится шкале HEMORR₂HAGES.

1. Шевченко Ю. Л., Ветшев П. С., Стойко Ю. М. Приоритетные направления в лечении больных с механической желтухой // Анналы хирург. гепатологии. 2011. № 3. С. 9–15.

2. Maguchi H. The assessment of biliopancreatic accessoriesinvestigation of the endoscopic forum Japan // Digest. Endoscop. 2002. Vol. 14. P. 4–12.

3. Hungness E. S., Soper N. J. Management of common bile duct stones // J. Gastrointest. Surg. 2006. Vol. 10, № 4. P. 612–619.

4. Kroh M., Chand B. Choledocholithiasis, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, and laparoscopic common bile duct exploration // Surg. Clin. N. Am. 2008. Vol. 88, № 5. P. 1019–1031.

5. Богомолов Н. И. Томских Н. Н. Вотьев И. В. Предоперационная подготовка больных с механической желтухой и способ реабилитации после операций // Альм. Ин-та хир. им. А. В. Вишневского : XVIII Съезд Об-ва эндоскоп. хир. России. 2015. C. 17–19.

6. Беляев А. Н., Костин С. В., Беляев С. А. и др. Морфофункциональные основы острой печеночной недостаточности при механической желтухе // Альм. Ин-та хир. им. А. В. Вишневского № 2: Первый Съезд хир. Центрального федерального округа Российской Федерации. 2017. С. 407.

7. Nakeeb A., Pitt H. A. Pathophysiology of biliary tractobstruction / eds by L. H. Blumgart // Surg. Liver. Biliar. Tract Pancr. 4 thed. 2007. P. 79–86.

8. Ansaloni L., Pisano M., Coccolini F. et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis // World Journal of Emergency Surgery. 2016. Vol. 11. P. 25. Doi: 10.1186/s13017-016-0082-5.

9. Михин А. И., Орлов С. Ю. Сажин А. В. Этапное эндоскопическое лечение сложного холедохолитиаза у пациентов старческого возраста // Альм. Ин-та хир. им. А. В. Вишневского № 1 : Тезисы Нац. хир. конгр. совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ. 4–7 апр. 2017. М., 2017. С. 1401.

10. Быков М. И. Петровский А. Н. Профилактика возникновения острого ЭРХПГ-индуцированного панкреатита на современном этапе развития эндоскопической чреспапиллярной хирургии // Альм. Ин-та хир. им. А. В. Вишневского : XVIII Съезд Об-ва эндоскоп. хир. России. 2015. С. 179.

11. Kearon C. et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2012. Vol. 141. P. 449–494.

12. Go A. S., Mozaffarian D., Roger V. L. et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics 2013 update : a report from the American Heart Association // Circulation. 2013. Vol. 127, № 1. P. E6–E245.

13. Li L., Zhang P., Tian J. H. et al. Statins for primary prevention of venous thromboem-bolism // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Is. 12. Doi: 10.1002/14651858.

14. Pollak A. W., McBane R. D. Succinct Review of the New VTE Prevention and Мanagement Guidelines // Mayo Clin. Proc. 2014. Vol. 89, № 3. P. 394–408.

15. Kearon C., Akl E. A., Ornelas J. et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease : CHEST Guideline and Expert Panel Report. Therapy for VTE Disease : CHEST Guideline // Chest. 2016. Vol. 149, № 2. P. 315–352.

16. Федоров В. Э., Власов А. П., Федосейкин И. В. Механическая желтуха неопухолевого происхождения. М. : Наука, 2014. С. 233.

17. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах». Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре : метод. реком. / под ред. Ю. Л. Шевченко, В. С. Савельева. М. : Ньюдиамед, 2004. C. 64.

18. Шевченко Ю. Л., Лядов К. В., Стойко Ю. М. и др. Профилактика тромбоэмболических осложнений в многопрофильном стационаре // Лечебное дело. 2005. № 3. С. 3–15.

19. Национальный стандарт Российской Федерации, клинические рекомендации (протоколы лечения) «Профилактика тромбоэмболических осложнений» / утв. и введ. 2016. URL: https://docs.cntd.ru/document/1200119183 (дата обращения: 04.05.2022).

20. Стойко Ю. М., Лядов К. В., Замятин М. Н. и др. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре. Лечебное дело М., 2005, № 3. С. 3–15.

21. Гиляревский С. Р. Современные подходы к диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии : основные положения европейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. Ч. Ι : Подходы к диагностике тромбоэмболии легочной артерии // Сердце. 2009. Т. 8, № 5. С. 270–289.

22. Anderson F. A., Spencer F. A. Risk factors for venous thromboembolism // Circulation. 2003. Vol. 107, № 1. P. 16–19.

23. Федоров В. Э., Харитонов Б. С., Масляков В. В. и др. Особенности клиники у больных с неопухолевой механической желтухой, имеющих сопутствующую патологию /// Вестн. хир. им. И. И. Грекова. 2020. Т. 179, № 5. С. 47–56. Doi: 10.24884/0042-4625-2020-179-5-47-56.

24. Бокерия Л. А., Затевахин И. И., Кириенко А. И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) // Флебология. 2015. Т. 9, № 4. С. 52.

25. Lip G. Y., Nieuwlaat R., Pisters R. et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach : the euro heart survey on atrial fibrillation // Chest. 2010. Vol. 137, № 2. P. 263–272.

26. Camm A. J., Kirchhof P., Lip G. Y. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation : the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31, № 19. P. 2369–2429.

27. Van Staa T. P., Setakis E., Di Tanna G. L. et al. A comparison of risk stratification schemes for stroke in 79,884 atrial fibrillation patients in general practice // J. Thromb. Haemost. 2011. Vol. 9, № 1. P. 39–48.

28. Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation : a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort / G. Y. Lip, L. Frison, J. L. Halperin, D. A. Lane // Stroke. 2010. Vol. 41, № 12. P. 2731–2738.

29. Olesen J. B., Lip G. Y., Hansen M. L. et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation : nationwide cohort study // BMJ. 2011. Vol. 31, № 342. P. 124.

30. Olesen J. B., Torp-Pedersen C., Hansen M. L. et al. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0-1 : A nationwide cohort study // Thromb. Haemost. 2012. Doi: 10.1160/TH12-03-0175.

31. Kirchhof P., Lip G. Y. H., Van Gelder I. C. et al. Comprehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation : emerging diagnostic and therapeutic options – a report from the 3rd Atrial Fibrillation Competence NETwork / European Heart Rhythm Association consensus conference // Europace. 2012. Vol. 14. P. 8–27.

32. Cowan C., Healicon R., Robson I. et al. The use of anticoagulants in the management of atrial fibrillation among general practices in England // Heart. 2013. Vol. 99. P. 1166–1172.

33. Fitzmaurice D. A., McCahon D., Baker J. et al. Is screening for AF worthwhile? Stroke risk in a screened population from the SAFE study // Fam Pract. 2014. Vol. 31, № 3. P. 298–302.

34. Pisters R., Lane D. A., Nieuwlaat R. et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey // Chest. 2010. Vol. 138, № 5. P. 1093–1100.

35. Balancing the risk of hemorrhage vs thromboembolism in patients with atrial fibrillation : how to navigate between Scylla and Charybdis? // CHEST. 2010. № 138. Р. 1032–1033

36. Недоступ А. В., Благова О. В. Как лечить аритмии. Нарушения ритма и проводимости в клинической практике. 5-е изд. М. : МЕДпрессинформ, 2011. C. 368.

37. CHA2DS2VASc/HAS-BLED/ EHRA atrial fibrillation risk score calculator By Jonas de Jong major bleeding in patients with atrial fibrillation : The Euro Heart Survey // Chest. 2010. Vol. 138, № 5. P. 1093.